第二章 妇科常见疾病的护理
第一节 阴道炎的护理
【概述】
1.定义
(1)滴虫阴道炎:
是由阴道毛滴虫引起的常见阴道炎症，也是常见的性传播疾病。约60%的病人合并有细菌性阴道病。
(2)外阴阴道假丝酵母菌病:
是由假丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症。国外资料显示，约75%妇女一生中至少患过1次阴道假丝酵母菌病，45%的妇女经历过2次或2次以上的发病。
(3)细菌性阴道病:
为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变。
(4)萎缩性阴道炎:
常见于自然绝经或人工绝经后妇女，也可见于产后闭经或药物假绝经治疗的妇女。
2.主要发病机制
(1)滴虫阴道炎:
病原体为阴道毛滴虫，滴虫寄生在阴道皱襞及腺体中，月经后pH为5.2～6.6，使隐藏的滴虫得以生长繁殖，引起炎症发作;同时滴虫能消耗氧或吞噬阴道上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸生成，致阴道pH升高，同时使阴道成为厌氧环境，致厌氧菌繁殖，约60%病人合并细菌性阴道病。性交直接传播是主要的传播方式，也可间接传播。
(2)外阴阴道假丝酵母菌病(VVC):
病原体为假丝酵母菌，属机会致病菌，当阴道pH为4.0～4.7时，易诱发感染(内源性)。10%～20%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生，但菌量极少，并不引起症状。
(3)细菌性阴道病(BV):
由阴道内乳杆菌减少，加德拉杆菌及厌氧菌等增加所致的内源性混合感染。促使阴道菌群发生变化的原因不清，推测可能与频繁性交、多个性伴侣或阴道灌洗使阴道环境碱化有关。
(4)萎缩性阴道炎:
为雌激素水平降低、局部抵抗力下降引起的以需氧菌感染为主的炎症。
3.治疗原则
(1)滴虫阴道炎:
切断传染途径，杀灭阴道毛滴虫，恢复阴道正常酸碱度，保持阴道自净功能。需全身用药、局部用药，强调性伴侣治疗。
(2)外阴阴道假丝酵母菌病:
消除诱因，根据病情选择局部或全身应用抗真菌药物。
(3)细菌性阴道病:
主要采用针对厌氧菌的治疗。
(4)萎缩性阴道炎:
补充雌激素，增加阴道抵抗力，抑制细菌生长。
【护理评估】
1.健康史
(1)一般资料:
年龄、月经史、婚育史，是否处在妊娠期。
(2)既往疾病史:
是否患有糖尿病，有无卵巢手术史或盆腔放疗史。
(3)特殊治疗史:
是否使用雌激素、免疫抑制剂或长期应用抗生素等。
(4)阴道炎病史:
既往有无阴道炎、曾做过何种检查、治疗经过及效果;本次症状出现与月经周期的关系。
(5)个人生活史:
了解个人卫生习惯。
2.生理状况
(1)症状:
1)滴虫阴道炎:
阴道分泌物增多，呈稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味，当混合有其他细菌感染时，白带可呈黄绿色;阴道口及外阴瘙痒;尿频、尿痛，有时可见血尿;不孕(阴道毛滴虫能吞噬精子，影响精子在阴道内存活)。
2)外阴阴道假丝酵母菌病:
外阴瘙痒、灼痛、性交痛及尿痛;阴道分泌物增多，白色稠厚，呈凝乳或豆腐渣样。
3)细菌性阴道病:
10%～40%的病人无临床症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈灰白色、匀质、稀薄，常黏附于阴道壁，但黏度很低，容易从阴道壁拭去，有鱼腥臭味;轻度外阴瘙痒或烧灼感。
4)萎缩性阴道炎:
阴道分泌物增多，稀薄，呈淡黄色，感染严重者呈脓血性白带;外阴瘙痒、灼热感;伴性交痛。
(2)体征:
1)滴虫阴道炎:
检查见阴道黏膜充血，严重者有散在出血点，形成“草莓样”宫颈。
2)外阴阴道假丝酵母菌病:
检查见外阴红斑、水肿、常伴有抓痕，严重者可见皮肤皲裂、表皮脱落;阴道黏膜红肿、小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色块状物，擦去后见黏膜红肿，急性期还可见到糜烂或浅表溃疡。
3)细菌性阴道病:
检查见阴道黏膜无充血的炎性改变。
4)萎缩性阴道炎:
检查见阴道呈萎缩性改变，上皮皱壁消失、萎缩、菲薄;阴道黏膜充血，有散在小出血点和点状出血斑，有时可见表浅溃疡。
(3)辅助检查:
1)滴虫阴道炎:
阴道分泌物湿片法，镜下见到活动的阴道毛滴虫。
2)外阴阴道假丝酵母菌病:
阴道分泌物检查，发现假丝酵母菌的芽胞或假菌丝。
3)细菌性阴道病:
线索细胞阳性;阴道pH＞4.5(通常为4.7～5.7，多为5.0～5.5);胺臭味试验阳性。
4)萎缩性阴道炎:
阴道分泌物检查镜下见大量基底细胞及白细胞而无滴虫及假丝酵母菌。
3.高危因素
(1)滴虫阴道炎:
不良性行为;不良卫生习惯。
(2)外阴阴道假丝酵母菌病:
常见发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素。
(3)细菌性阴道病:
频繁性交、多个性伴侣或阴道灌洗。
(4)萎缩性阴道炎:
绝经、卵巢手术、盆腔放疗、药物性闭经。
4.心理-社会因素
(1)对健康问题的感受:
是否认为是“小问题”，不予重视而延误治疗。
(2)对疾病的反应:
是否因与“性”相关而羞于就诊;是否因疾病反复发作或久治不愈而产生心理压力，出现焦虑和抑郁症状。
(3)家庭、社会及经济状况:
是否存在性伴侣同时治疗障碍。
【护理措施】
1.一般护理
见第一章第一节相关内容。
2.症状护理
(1)阴道分泌物增多:
观察阴道分泌物颜色、性状、气味及量，选择合适的药液进行阴道冲洗。滴虫性阴道炎、细菌性阴道病及萎缩性阴道炎，选1%乳酸液或0.1%～0.5%醋酸液，增加阴道酸度;阴道假丝酵母菌病选碱性溶液。在不清楚阴道炎的种类时，不可滥用冲洗液，指导病人勤换会阴垫及内裤，保持外阴清洁干燥。
(2)外阴瘙痒与灼痛:
嘱病人尽量避免搔抓，防止外阴部皮肤破损，炎症急性期减少活动，避免摩擦外阴。
3.用药护理
(1)明确阴道炎的类型，遵医嘱用药，选择合适的用药方法及时间。
1)滴虫阴道炎:主要药物为甲硝唑及替硝唑。方法:全身用药。初次治疗可选择甲硝唑或替硝唑2g，单次口服;或甲硝唑400mg，每天2次，连服7天。口服药物的治愈率为90%～95%。对妊娠期阴道炎病人，为防止新生儿呼吸道和生殖道感染，可应用甲硝唑2g顿服，或甲硝唑400mg，每天2次，连服7天。
2)外阴阴道假丝酵母菌病(VVC):主要药物为抗真菌药，唑类药物的疗效高于制霉菌素。全身用药和局部用药疗效相似。局部用药:可选用咪康唑栓剂，每晚1粒(200mg)，连用7天;或每晚1粒(400mg)，连用3天;或每晚1粒(1200mg)，单次用药。全身用药:对不能耐受局部用药者、未婚妇女及不愿意采用局部用药者可选用口服药物。常用药物:氟康唑150mg，顿服。妊娠合并VVC，以局部治疗为主，以7天疗程最佳，禁服唑类药物。
3)细菌性阴道病(BV):选用抗厌氧菌药物，首选甲硝唑。全身用药:甲硝唑400mg，口服，每天2～3次，连服7天。局部用药:含甲硝唑栓剂200mg，每晚1次，连用7天。
4)萎缩性阴道炎:补充雌激素:雌三醇软膏局部涂抹，每天1～2次，连用14天。抑制细菌生长:诺氟沙星100mg，放于阴道深部，每天1次，7～10天为1个疗程。可选用中药，如保妇康栓。
(2)用药指导:
1)教会病人阴道用药的正确方法，对不能自理者，协助用药。
2)告知病人口服甲硝唑期间及停药24小时内、替硝唑用药期间及停药72小时内，禁止饮酒;哺乳期间用药，应暂停哺乳。
3)乳癌或子宫内膜癌病人慎用雌激素制剂。
(3)用药观察:出现不良反应，立即停药并通知医师。常见药物不良反应有:①胃肠道反应:如食欲减退、恶心、呕吐;②双硫仑样反应:又称“戒酒硫样反应”，主要是使用头孢菌素类抗生素，包括头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟等及甲硝唑、酮康唑等药物后，如果喝酒，可出现胸闷胸痛、心慌气短、面部潮红、头痛头晕、腹痛恶心等一系列症状;③药物过敏反应:包括局部皮肤症状和全身症状;④偶见头痛、皮疹、白细胞减少等。
4.心理护理
(1)向病人解释疾病与健康的问题，说明“小病”早治，可防“大病”，引导病人重视问题并轻松面对。
(2)加强疾病知识宣传，引导病人规范治疗;对卵巢切除、放疗病人给予安慰，告知雌激素替代治疗可缓解内分泌的失衡，减轻因疾病带来的烦恼，消除心理压力，增强治疗疾病的信心。
(3)与家属沟通，让其多关心病人，包括说服其性伴侣同时治疗。
【健康指导】
1.向病人讲解阴道炎的疾病知识，告知按医嘱正规彻底治疗的重要性，指导病人掌握用药方法，按疗程坚持治疗。
2.指导病人配合检查 嘱取分泌物前24～48小时内避免性生活、阴道灌洗或局部用药。
3.个人卫生及生活指导 指导病人加强自我护理，保持外阴清洁、干燥，勤换内裤，积极锻炼身体，增加机体抵抗力。告知病人滴虫阴道炎复发多为重复感染，故换下的内裤及洗涤用的毛巾应煮沸5～10分钟以消灭病原体。
4.性卫生及性伴侣治疗指导 ①滴虫阴道炎主要由性行为传播，性伴侣要同时治疗，并告知病人及其性伴侣治愈前应避免无保护性交;②外阴阴道假丝酵母菌病约15%的男性与女性病人接触后患病，对有症状的男性应进行检查和治疗，预防女性重复感染;③细菌性阴道病虽与有多个性伴有关，但对性伴侣的治疗并未改善治疗效果及降低复发，因此不作常规治疗。
5.随访指导
(1)性活跃的滴虫阴道炎病人，在最初感染3个月后应重新进行筛查。
(2)外阴阴道假丝酵母菌病病人，若症状持续存在或诊断后2个月内复发，需再次复诊;对复发性VVC在治疗结束后7～14天、1个月、3个月和6个月各随访1次，3个月及6个月时建议同时进行真菌培养。
(3)细菌性阴道病病人，治疗后无症状者无需常规随访，但对妊娠合并BV需要随访治疗效果。
【注意事项】
1.病史收集一定要全面，以便全面评估疾病可能的感染途径。
2.对有明显诱因的阴道炎，应了解医师的治疗方案，积极配合消除诱因，包括治疗糖尿病、及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素等，完成相关护理。
3.对妊娠合并阴道炎病人的用药应高度关注，若为妊娠合并滴虫阴道炎，在应用甲硝唑等药物治疗时，应了解是否已取得病人和家属的知情同意;若为妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病的病人，应禁用口服唑类药物。
4.对复发性外阴阴道假丝酵母菌病实施治疗前，应查看有无真菌培养确诊结果，治疗期间应关注定期复查监测疗效，密切观察药物副作用，一旦发现副作用，立即通知医师，确定是否停药。
5.滴虫阴道炎可合并其他性传播疾病，治疗护理中应注意病人有无其他性传播疾病，做好相应的防护。
(熊永芳)