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1.2 诊断方法
【注释】
a. Tg（Thyroglobulin）的监测有助于DTC的术后评估及风险分层。在全甲状腺切除后，无TgAb干扰下，低血清Tg水平具有较高的阴性预测价值，如促甲状腺激素（throtropin or thyroidstimulating hormone，TSH）抑制状态下Tg检测不到（＜0.2ng/ml）或刺激性Tg＜1ng/ml，预示疾病很可能达到完全缓解；Tg水平增高（如抑制性Tg＞1ng/ml）则提示存在DTC持续/复发的可能 ［1］。而与 131I-全身显像（whole body scan，WBS）显示残余甲状腺不匹配的可疑增高清甲治疗前刺激性Tg（preablative stimulative Tg，ps-Tg）水平可能提示远处转移的存在，由于受到残余甲状腺组织、血清TSH及TgAb水平等因素的影响，目前尚无明确的最佳 131I治疗前ps-Tg界值点用以指导 131I治疗决策，国内有关ps-Tg预测远处转移的最佳界值为52.75ng/ml ［1～2］，这将有助于为及时修正患者的 131I治疗剂量、避免治疗不足提供分子证据 ［3］。Tg在 131I治疗前预测疗效及动态疗效评估也有其价值，近期我国学者采用兼顾血清学及影像学的治疗疗效评估体系探索Tg与 131I治疗疗效的关系，显示ps-Tg水平对DTC患者的治疗反应具有预测价值，ps-Tg＞26.75ng/ml时对治疗后结构性疗效不佳病灶（structural incomplete response）具有较好的预测价值，为 131I治疗前评估、特别是高ps-Tg者 131I治疗剂量的合理定制提供了依据 ［4］。在手术、 131I等治疗后动态监测Tg的变化，有助于判断 131I治疗疗效，对于远处转移性DTC患者Tg动态监测还有助于预测碘难治性DTC（RAI Refractory-DTC，RAIR-DTC）的出现 ［5］。
b. 甲状腺球蛋白抗体（Tg antibody，TgAb）的存在会降低通过化学发光免疫分析方法检测血清Tg的测定值，从而影响通过Tg监测病情的准确性 ［6］，故须同时监测Tg和TgAb水平的变化。在治疗前TgAb明显增高者，TgAb的下降提示手术及 131I治疗有效 ［7］。
c. 在DTC治疗后，超声检查是监测持续/复发及转移性 DTC 的重要手段 ［1，8］。
d. 超声检查应采用高分辨率超声仪器，并由有甲状腺超声检查经验的医生进行操作 ［9］。
e. 颏下至锁骨上、胸骨上后方均是扫查范围，采用横切面及纵切面扫查侧方和中央区，可疑部位使用多切面及多普勒扫查。三个部位需要单独扫查：Ⅵ区、Ⅱ-Ⅵ区、ⅤA和ⅤB区。需特别关注咽后、咽旁及气管食管沟区域（图1） ［10］。
图1 颈部淋巴结分区示意图
f. 颈部超声评估内容包括颈部淋巴结、甲状腺床、颈部软组织、血管及气管食管。其主要超声成像特点如下（图2）：
图2 ①～②甲状腺床局部复发：①甲状腺乳头状癌术后，横切面显示左侧甲状腺床低回声结节，纵横比大于1；②纵切面显示肿瘤内可见血流信号；③～⑥可疑转移淋巴结：③淋巴结门消失，部分囊性变；④淋巴结内大部分囊性变；⑤淋巴结内可见高回声；⑥淋巴结边缘型血流
图2（续） ⑦不能确定性质的淋巴结：Ⅲ区淋巴结，短轴长约5mm；⑧正常淋巴结；⑨～⑩肌肉软组织复发； 
静脉瘤栓：右侧甲状腺床肿瘤组织延伸至右侧颈内静脉； 
气管受侵：右侧甲状腺乳头状癌术后复发，侵及气管。（M：肿瘤；IJV：颈内静脉；CCA：颈总动脉；Trachea：气管）
静脉瘤栓：右侧甲状腺床肿瘤组织延伸至右侧颈内静脉； 气管受侵：右侧甲状腺乳头状癌术后复发，侵及气管。（M：肿瘤；IJV：颈内静脉；CCA：颈总动脉；Trachea：气管）
g. 超声不易区别甲状腺床良性病变（术后瘢痕、缝线肉芽肿、食管气管憩室、断端神经瘤以及炎性反应增生性淋巴结等）和复发病灶。超声图像的正确解释需结合临床病史和化验指标。
h. 颈部增强CT或MRI有助于评估超声可能无法完全探及的部位，如纵隔和Ⅱ区淋巴结，或者Tg阳性而超声检查阴性时 ［12］。颈部增强CT或MRI还有利于评估复发病灶或淋巴结与周围结构及器官的相对关系，如气管、食管、颈动脉鞘的关系，为手术范围提供帮助 ［13］。
i. 国内临床尚无 123I和 124I，放射性碘显像所用核素为 131I。 131I-WBS可发现具有摄碘能力的病变，用于评估甲状腺残留复发和转移病灶的摄碘情况，判定其治疗效果 ［14］。对摄碘部位进行SPECT/CT显像，有助于判断摄碘部位的性质，排除假阳性摄取 ［15］。
j. 怀疑肺转移者应行CT检查，以评估肺转移病灶部位，大小，数量，并结合治疗后 131I-WBS，部分肺转移性DTC患者可能存在CT不能发现的微小病灶（直径＜2mm），而 131I-WBS表现为弥漫放射性浓聚 ［16～17］。
k. MRI具有良好的软组织分辨率，是探查肿瘤脑转移的影像常规检查项目 ［1］。
l. DTC骨转移应行骨扫描，但其诊断效能高低与转移病灶骨代谢活跃程度有关，且骨扫描发现病灶数目和范围可能低于 131I-WBS ［18］。
m. PET/CT常用放射性药物为 18F-FDG ［19］。虽然不推荐 18F-FDG PET/CT作为DTC初诊的常规检查，但是对于复发和转移的高危病人，如有条件可以考虑，特别是经 131I清甲治疗后Tg或TgAb持续升高，而 131I-WBS全身显像阴性，超声，CT或MRI等影像学也无阳性发现时 ［1，20～22］。
n. 大体检查应包括以下内容：标本类型、肿瘤部位、肿瘤大小、大体形态、肿瘤与毗邻组织结构的关系、淋巴结检出数目、大小和分组。
o. 光镜检查应包括以下内容：组织学类型及亚型、肿瘤大小、侵及范围、切缘、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结转移数和总数、TNM分期。对形态学为PTC的病例，则在可能的情况下进一步回报可能提示不良预后的组织学亚型，如高细胞亚型、柱状细胞亚型及靴钉（hobnail）亚型等 ［23］。
p. 常用的用于提示起源的免疫组化标记物包括CK、Tg、TTF-1、TTF-2、PAX-8、Syn、CgA、Calcitonin和CEA等 ［24］。常用的提示良恶性的免疫组化标记物包括：galectin-3、HBME-1、CK19、CD56、E-cadherin、p27、cyclinD1、p53、Ki-67 指数等 ［24］。
q. 常用的用于提示良恶性的分子标记包括BRAF V600E、NRAS 61号密码子、HRAS61号密码子及KRAS 12/13号密码子突变，RET/PTC及PAX8/PPARγ重排等 ［25］。