4　典型验案举隅

患者,女,52岁,2014年3月13日就诊。主诉:心悸胸闷伴下肢冷3月余。现病史:3月前因家庭琐事繁多劳心过度所致,自服谷维素、柏子养心丸等治疗,疗效不显;后就诊于当地人民医院,诊断为心动过速,服用1周酒石酸美托洛尔片,未效。现症见:阵发性心悸,并伴有恐惧感,胸闷憋气,心烦,易激惹,眠浅易醒,夜间易受惊惕,上身潮热伴汗出,双下肢酸困、怕冷,需多裹衣物,纳少,无食欲,口中淡,便溏,小便清长。月经周期不稳定,时两月余一至,时半月一至。时崩漏淋漓,时点滴即无。舌质红,苔白,脉弦细数。各项辅助检查排除器质性心脏病。焦虑量表示轻度焦虑。平时工作压力大,家庭琐事较多,劳心过度。性格平素急躁,敏感好强,做事追求完美。西医诊断:心脏神经症。中医诊断:心悸病(心肝阴虚兼脾阳虚证,寒热错杂证)。治疗当采用寒热并用之法,柔肝清心,兼温脾肾。

处方:白芍10g,丹参30g,炒枣仁50g,柏子仁50g,百合30g,首乌藤30g,菊花12g,栀子10g,炒白术30g,茯苓30g,砂仁后下6g,小茴香12g,炙龟板先煎30g,熟地黄20g,山茱萸18g,肉桂3g,炮姜6g,炙甘草6g。7剂,水煎服,每天1剂。并嘱改变认知行为,对家庭琐事调整心态,凡事顺其自然,不求过于完美;增加有氧运动,每日坚持走路1万步,使周身微微出汗;保证夜间10点到次日早晨6点正常休息,睡眠充足。

2014年3月18日二诊:自诉服药后心慌在程度和频次上明显好转,已无胸闷短气,睡眠质量得到改善,睡眠时间可以延长2小时,下肢渐有力,怕冷减轻,大便渐成形。舌质红,苔薄白。脉弦细。上方加麦冬20g,肉桂改为6g,分3次饭后温服,并嘱其要坚持每日运动1万步,调整心态。

2014年5月5日三诊:自诉因症状改善明显,遂将上方连续服用3周。现各项症状均趋好转,已无明显不适,纳眠可,舌脉调。嘱原方继服2周以巩固疗效,坚持每日运动1万步,遇到社会负性事件时要调整心态,泰然处之。