2　推论病机,肾虚血瘀

刘教授认为,年老肾虚是老年人胸痹发生的始动因素,而瘀血则为胸痹的重要实邪,这两个方面相互影响交织,形成了冠心病迁延难愈和反复发作的基础。故冠心病之“肾虚血瘀”实乃既有本虚的一面,又有标实的一面,即肾亏为本、血瘀为标[2]。心肾相关、肾病及心,肾元亏虚,标邪丛生。

2.1　心肾相关,肾病及心

从生理上说,心肾的关系如《灵枢·经脉》云:“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,夹舌本;其支者,从肺出络心,注胸中。”经络相连,少阴同气,感传相受;心居上焦属阳主火,肾位下焦属阴主水,上者宜降,下者宜升,心肾相交,水火既济,如《千金要方》曰:“夫心者,火也;肾者,水也。”水火相济,方能交泰阴阳,坎离相合;心主血脉而藏神,肾主封藏而纳精,神为精之主,精乃神之根,古人“积精全神”之道,就是赖此心肾精神互用之能;心者,君火之位,肾者,相火之宅,君相安位,则主明下安。故此《类证治裁》总结心肾之间的关系,谓:“阳统乎阴,心本于肾。”

从病理上说,《素问·上古天真论》云:“五八,肾气衰,发堕齿槁……肾脏衰,形体皆极。”明言随着年龄的增长,人体存在肾精渐亏、肾气渐衰的情况,加之本病多见于脑力工作者,“泥丸宫”精髓渐消,神气内耗,又加重了心肾之间水火的不平衡[3];张景岳曰“心本乎肾,所以上不宁者,未有不由乎下。心气虚者,未有不因乎精。”指出了病理上,心肾之间的下虚则上不宁的普遍关联。《素问·藏气法时论》中云:“诸心痛者,皆少阴厥气上冲也。”是将心肾同属少阴,经气同求,一逆皆逆之理来说。《医林改错》云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留为瘀。”《医学衷中参西录》亦谓:“或纵欲过度,气血亏损,流通于周身者,必然迟缓,血即因之而瘀。”指出了肾虚血瘀的原因,即肾之元气已虚,气虚不能推动血行,进而造成脉涩而瘀阻为患,发为胸痹之谓。

2.2　心血瘀阻,标邪丛生

胸痹发作的主要病机为心脉痹阻,无论气滞、寒凝、痰浊,还是脏腑气血阴阳亏虚,其结果均最后以导致瘀血,心脉痹阻,胸阳失旷而发为胸痹。故可以认为瘀血既作为其他致病因素引起的病理产物致病,也可单独作为致病因素或与其他因素共同致病。对此,施今墨老中医曾论:“有心虚邪干而痛,有阳气郁伏而痛,有血瘀在络不行而痛,有血虚不荣而痛,有痰湿阻抑而痛。最后皆导致血行不畅,不通则痛。”对此论,刘教授亦有同感,并认为瘀血是胸痹的重要实邪,这与胸痹病“邪之所凑,其气必虚”的脏虚本质有着密切联系。现代研究亦证实,血瘀证在冠心病心绞痛中的证型分布最多,临床丹参等养血活血药使用率最高[4]。