心血管成像技术
超声心动图常用切面和标准测量
我们在了解了心脏的大体解剖后，如何通过超声心动图这种无创、快捷、重复性高的成像技术来显示心脏的解剖结构呢？我们知道，超声图像是由一个个的切面组成，需要每一位超声医师和超声心动图操作者在脑子里通过对二维图像的叠加构建一个立体的心脏，并去分析心脏的大小、形态、功能以及血流动力学的改变，以此来区别病理性的变化。
解剖学和影像诊断学常规将人体分为互相垂直的三个平面即矢状面、冠状面和短轴面，心脏也分为互相垂直的三个平面即心脏水平位的长轴切面、心脏前后位的长轴切面以及心脏前后位的短轴切面，人体的长轴与心脏的长轴不重合（图2-1-1）。经胸超声心动图扫查的常用部位有心尖、胸骨旁、剑突下以及胸骨上窝，常用的切面有心尖四腔心切面、胸骨旁左心室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面及左心室短轴切面、剑突下双心房切面、胸骨上窝切面等，在这些常用切面的基础上通过对探头的旋转以及倾斜（即扫查手法）可以获得更多的切面以及过渡切面（图2-1-2）。
图2-1-1 人体的三个轴面以及心脏的三个轴面
图2-1-2 经胸超声心动图常用的扫查部位示意图
胸骨旁左心室长轴切面，探头置于胸骨左缘第3、4肋间，扫查声束平面与右胸锁关节和左乳头的连线平行。该切面显示左房、左心室、二尖瓣、主动脉根部及右心室的结构，观察左房、左心室及右心室的大小，升主动脉、主动脉窦管交界、窦部、主动脉瓣根部及左心室流出道的内径，二尖瓣及主动脉瓣的形态、回声及启闭活动，右心室前壁、室间隔及左心室后壁的厚度，前间隔、左心室后壁的运动幅度，心包腔有无积液（图2-1-3～2-1-7）。
图2-1-3 胸骨旁左心室长轴切面，观察主动脉根部及近端升主动脉。在收缩期分别测量主动脉瓣环径、主动脉瓣开口径及窦管交界处上方2cm处的近端升主动脉内径，在心室收缩末期距主动脉瓣环1cm处测量左心室流出道内径
图2-1-4 胸骨旁左心室长轴切面，在收缩期测量主动脉窦管交界及主动脉窦部内径
图2-1-5 胸骨旁左心室长轴切面，在心室收缩末期测量左心房前后径，从主动脉远端后壁取垂直线到左心房后壁进行测量
图2-1-6 胸骨旁左心室长轴切面，采用M型超声心动图，置于二尖瓣腱索水平测量IVSd、IVSs、LVPWd、LVPWs及LVIDd、LVIDs
图2-1-7 胸骨旁左心室长轴切面，在舒张末期测量右心室的前后径及右心室前壁的厚度
1．胸骨旁右心室流入道切面
胸骨旁右心室流入道切面，在胸骨旁左心室长轴切面的基础上将探头向后倾斜，可观察到三尖瓣的前瓣及后瓣，是三尖瓣下移畸形时观察后瓣附着位置的最佳切面，此切面还可观察到冠状静脉窦的大小及入口位置（图2-1-8）。
图2-1-8 胸骨旁右心室流入道切面，显示三尖瓣前瓣及后瓣、冠状静脉窦入口
2．胸骨旁大动脉短轴切面
探头置于胸骨左缘第2、3肋间，在左心室长轴切面的基础上，将探头顺时针旋转90°，使声束与左肩和右肋弓的连线平行。该切面可观察到主动脉瓣叶的数目、回声以及启闭状态，正常情况下，主动脉瓣叶开放呈“倒三角形”；左心房、房间隔、右心房、右心室流出道、肺动脉瓣、肺动脉及左右分支的形态结构（图2-1-9～2-1-12）。
图2-1-9 胸骨旁大动脉短轴切面
图2-1-10 胸骨旁大动脉短轴切面和肺动脉长轴切面，在舒张末期，肺动脉瓣瓣下约2cm处测量右心室流出道内径，在肺动脉瓣瓣上1cm处测量肺动脉主干内径，在肺动脉分叉远端1cm处测量左右肺动脉内径
图2-1-11 胸骨旁大动脉短轴切面，测量收缩期肺动脉瓣前向血流速度，在肺动脉瓣瓣上远心端1cm处管腔中央获取
图2-1-12 胸骨旁右心室流出道切面，测量右心室流出道血流峰值速度，在肺动脉瓣瓣下2cm处获取
3．胸骨旁左心室短轴切面
胸骨旁左心室短轴切面包括二尖瓣水平、乳头肌水平及心尖水平的左心室短轴三个切面。二尖瓣水平左心室短轴切面探头置于胸骨左缘第3、4肋间，此切面右心室呈月牙形位于近场，室间隔呈弓状凸向右心室侧，二尖瓣口呈“鱼嘴状”回声；乳头肌水平及心尖水平均在二尖瓣水平的基础上探头向心尖部倾斜来获得，显示两组强回声乳头肌及心尖部的结构。此切面的三个水平切面亦用来观察左心室各节段水平的室壁形态及运动状态（图2-1-13～2-1-15）。
图2-1-13 胸骨旁左心室短轴二尖瓣水平切面显示二尖瓣口呈“鱼嘴样”回声
图2-1-14 胸骨旁左心室短轴乳头肌水平切面显示二尖瓣的两组乳头肌
图2-1-15 胸骨旁左心室短轴心尖水平切面显示左心室心尖部结构
4．心尖四腔心切面
探头置于心尖搏动处，声束指向右胸锁关节，图像近场至远场依次为心尖至心底、心室至心房，所显示的内容为双侧心室、双侧心房、室间隔、房间隔及二、三尖瓣膜，所观察到的内容为各房、室腔的大小、形态及比例，心室壁的厚度及活动度，二、三尖瓣的形态、回声及启闭活动，心包腔有无积液、心包膜有无增厚，显示部分肺静脉的回流状况（图2-1-16～2-1-22）。
图2-1-16 心尖四腔心切面，在收缩末期测量右心房长径、中份部横径。在右心房中份水平测量横径，在三尖瓣瓣环连线中点向心房底部连线，与横径连线垂直测量长径
图2-1-17 心尖四腔心切面，舒张末期测量右心室长径、右心室中份横径
图2-1-18 心尖四腔心切面，在收缩末期测量左心房长径和左心房中份部横径。在左心房中份水平测量横径，在二尖瓣瓣环连线中点向心房底部连线，与横径连线垂直测量长径
图2-1-19 心尖四腔心切面，测量左心房容积
图2-1-20 心尖四腔心切面，测量左心室的舒张末期容积
图2-1-21 心尖四腔心切面，利用脉冲多普勒取样二尖瓣口测量舒张期前向血流速度E峰与A峰
图2-1-22 心尖四腔心切面，利用脉冲多普勒取样三尖瓣口测量舒张期前向血流速度E峰与A峰
5．心尖五腔心切面
在心尖四腔心切面的基础上，将探头向胸壁方向轻度前倾，左心室侧出现左心室流出道及主动脉瓣结构。除心尖四腔心观察的内容外，我们可以通过这个切面观察到主动脉瓣叶的形态、回声及启闭活动，左心室流出道有无狭窄，在室间隔肥厚的患者中，有无二尖瓣叶的前向运动，即SAM征（图2-1-23～2-1-25）。
图2-1-23 心尖五腔心切面，除了显示四个心腔外，还可显示左心室流出道及主动脉瓣叶结构
图2-1-24 心尖五腔心切面，利用脉冲多普勒取样主动脉瓣瓣环测量收缩期前向血流速度峰值及速度时间积分
图2-1-25 心尖五腔心切面，利用脉冲多普勒取样左心室流出道测量收缩期血流速度峰值，应在主动脉瓣下1cm处测量，取样线应当尽量与左心室流出道长轴平行
6．心尖两腔心切面
在心尖四腔心切面的基础上，将探头逆时针旋转90°，可显示左心房及左心室两个腔室，该切面可观察到二尖瓣的形态、回声及启闭活动，如有瓣叶脱垂，可观察该区域内有无病变分区，可观察到左心室的前壁及下壁的运动状态，包括左心室心尖部的形态及运动状态（图2-1-26）。
图2-1-26 心尖两腔心切面，显示左心房、二尖瓣及左心室的结构
7．心尖左心室长轴切面
在心尖四腔心切面的基础上，将探头逆时针旋转120°，此切面与胸骨旁左心室长轴切面相似，可清晰显示心尖部结构（图2-1-27）。
图2-1-27 心尖左心室长轴切面，显示左心房、二尖瓣、左心室、主动脉根部及部分右心室的结构
8．剑突下四腔心切面
探头置于剑突下，声束指向左肩，探头稍往心脏的方向倾斜，可以显示心脏的四个房室腔、两组房室瓣及房间隔和室间隔等结构。对于婴幼儿和儿童，剑突下切面常常是首选的。该切面可测量右心室游离壁的厚度，可观察右心室游离壁脏层心包与壁层心包之间的相对运动来判断心包有无粘连（图2-1-28）。
图2-1-28 剑突下四腔心切面，观察四个心腔，二、三尖瓣膜，测量右心室游离壁的厚度
9．剑突下双心房切面
将探头置于剑突下，探头的声束与人体的长轴平行，再向右上倾斜或轻微旋转即可获得。该切面显示双侧心房、房间隔及上、下腔静脉的开口。因为声束在此切面与房间隔垂直，因而是观察房间隔缺损及卵圆孔未闭的最佳切面。显示上腔静脉的回流后，对探头稍加调整，亦可显示右上肺静脉的回流（图2-1-29）。
图2-1-29 剑突下双心房切面，观察左右心房、房间隔及上、下腔静脉
10．剑突下下腔静脉切面
在剑突下双心房切面的基础上将探头继续向右倾斜，即可获得下腔静脉的长轴切面。利用M型取样线放置于下腔静脉汇入口远心端2cm处并尽量与下腔静脉前后管壁垂直来测量吸气末期和呼气末期内径（图2-1-30）。
图2-1-30 剑突下下腔静脉纵切面，测量下腔静脉吸气末期和呼气末期内径
11．胸骨上窝长轴切面
胸骨上窝长轴切面，探头置于胸骨上窝，声束指向下方，探头向左侧倾斜，可显示主动脉弓及降主动脉，主动脉的三个分叉，从右向左依次为无名动脉、左侧颈总动脉及左侧锁骨下动脉。该切面显示主动脉弓部及降主动脉起始部的发育情况及其连续性。声束更向前可显示升主动脉与右上腔静脉平行走行的图像，右上腔静脉在右侧显示。调整探头还可显示左肺动脉的长轴穿过降主动脉及是否存在动脉导管未闭。探头向左外侧倾斜还可显示有无永存左上腔静脉及垂直静脉（图2-1-31～2-1-32）。
图2-1-31 胸骨上窝切面显示主动脉弓及降主动脉起始部，收缩末期主动脉弓内径测量位置为无名动脉与左颈总动脉开口位置之间，降主动脉内径测量位置为左锁骨下动脉远心端1cm处
图2-1-32 胸骨上窝主动脉弓长轴切面，显示降主动脉起始部前向血流速度，取样位置确定为左锁骨下动脉远心端1cm处
12．胸骨上窝短轴切面
在胸骨上窝长轴切面的基础上将探头顺时针旋转90°，探头向下倾斜，声束指向左肩，显示主动脉弓的短轴、主肺动脉以及其下方的左心房，并可见四支肺静脉回流入左心房，呈“螃蟹征”。该切面可判断肺静脉的正常回流及异常回流的征象，婴幼儿此切面更易显示（图2-1-33）。
图2-1-33 胸骨上窝短轴切面，显示左房及四支肺静脉结构