基于PAC人际交互作用理论的医患关系优化模式构建

杨艳杰 褚海云

摘要：在医疗活动中，医生和患者由于自身的人格品质经常会保持某些特定的心理状态，这些心理状态对医患双方交往的效果和质量会产生直接影响。本文拟从PAC人际交互作用理论出发，探讨父母自我状态、成人自我状态、儿童自我状态等心理状态在医患交往中的表现及特点，分析医患双方持有这些心理状态对医疗卫生活动顺利开展的影响，同时提出医患交往的最优模式，即适用于日常医疗活动的“AA-AA型”交往模式和适用于危急医疗活动的“PC-CP型”交往模式。本文建议医院管理者应用PAC人际交互作用理论对医生进行系统训练，强化医生PAC自我状态的识别能力，帮助医生调整自身交往状态，并鼓励医生引导患者采取成人自我状态，从而建立互信、合作、和谐的医患关系。

关键词：PAC人际交互作用理论 医患关系 交往模式

近年来，医患矛盾激化严重，医患关系紧张问题已成为全社会关注的焦点。国家卫计委最新报告显示，2015年全国共处理医疗纠纷7.1万起，虽然在国家的努力下化解了60%以上的医疗纠纷（国家卫计委，2016），但形势依旧不容乐观。在医疗活动中，由于医疗知识的信息不对等，医生常常代表权威，而患者则以懵懂、无助的形象出现。有研究发现，大部分的医疗纠纷都源于医疗活动中的沟通不畅，同时沟通成功与否不仅与交谈内容有关，更与双方当时的情绪状态密切相关（Aoki, 2008）。当医生采取绝对强制和命令的态度对待患者时，患者很容易产生不满情绪，甚至会在冲动状态下与医生产生冲突，尤其是在一方利益受损的情况下，常常会演变成医疗纠纷。目前，国家针对医患沟通中存在的问题，对医务人员开展了多种培训，其主要目的在于提高沟通技巧。然而，医患冲突依然频发，仅仅提高沟通技巧只是杯水车薪，更深层次地调整医患双方交往的心理状态可能是改善沟通的关键。因此，本文将从PAC人际交互作用理论出发，深入剖析医患关系紧张机制，为改善医患关系提出切实可行的措施和策略。

一PAC人际交互作用理论

PAC人际交互作用理论由美国心理学家埃里克·柏恩（E. Berne）于1950年创立，是交互作用分析（Transactional Analysis）的重要组成部分（Berne, 2011）。柏恩通过大量实践发现，人们在进行信息交流时会持有某种特定的心理状态，无论是信息发出者还是接收者，都会同步进行“事实”和“心态”的沟通。而“心态”是影响“事实”传达和接收的关键。柏恩根据临床实践经验，将人们在交往中表现出的不同自我状态分为父母（parent）、成人（adult）、儿童（child）三种状态。这三种自我状态以不同比例存在于同一个体身上，蕴藏于潜意识之中，在一定条件下，引发个体不同的行为表现。

P状态（父母自我状态）来源于个体对于童年时期父母交流状态的记忆，属于“被教授的生活概念”，主要表现为权威、控制、保护、指导等行为倾向；A状态（成人自我状态）来源于个体对自身现实经历的思考和总结，属于“思考得到的生活概念”，主要表现为冷静、理智、客观、责任感、解决问题等行为倾向；C状态（儿童自我状态）来源于个体对于童年时期父母交往状态的情感体验和内部反应，属于“感知到的生活概念”，主要表现为感性、任性、无知、无助、冲动等行为倾向。这三种自我状态不仅因人而异，而且会根据不同时间、不同地点、不同情境而发生变化。在某特定时空和情境下，其中一种自我状态会占据优势，引导个体表现出具有该种自我状态特点的行为模式，而这种自我状态也在很大程度上制约了人们在交往中的沟通方式和内容（Batty & Hashimi W, 2017）。

二 基于PAC理论的医患交往心理状态解析

（一）医患关系

医患关系是指医务工作者为保障和促进患者健康而与患者及其家属在医疗卫生服务过程中产生的特定人际关系，是医疗活动中最基本、最重要的人际关系（Schoenhagen and Mehta, 2017）。在医患关系中，医患沟通无处不在。医患沟通是指医患双方围绕患者的疾病进行多方位、多途径的交流，其目的在于建立理解、信任、合作的医患关系（Bor t, un and Matei, 2017）。良好的医患关系是以有效的医患沟通为前提的。目前我国医患沟通状况不容乐观，不良的医患沟通常常导致医患间的龃龉、摩擦、冲突。有学者发现许多患者在医疗活动中遭受负面体验的主要原因是医患双方的交往沟通不顺畅（胡银环、张子夏、王冠平，2016），另有调查指出沟通不良是目前医患双方间普遍存在的问题，是医患矛盾的导火索（刘小华，2016），医患沟通顺畅与否在很大程度上取决于双方交往中的心理状态（胡嘉乐、阮洪，2012）。医疗卫生活动中的医患双方，如果在沟通时自我状态和态度出现问题，之后无论有多好的沟通技术也难以建立和维持和谐的医患关系。因此，从PAC人际交互作用理论出发，探讨医患双方交往心理状态，对于建设和谐医患关系具有十分重要的理论意义与实践价值。

（二）PAC理论下医患交往的心理状态特点

PAC理论认为，个体的人格是由三种比重不同的自我状态构成的。在医疗卫生活动中，作为主体的医患双方，他们的心理状态直接影响医疗活动的效果。本文仅以正常成年的医生和患者为研究对象，描述其在医疗活动中心理状态的特点，并解析这些心理状态对医疗服务的影响。

按照PAC理论，P状态主要包含两种行为倾向，一是权威和命令，二是保护和关怀。本文所述的P状态主要指前者。在医疗活动中，如果医生经常持有P状态，其会表现为说话十分严肃，向患者传达信息时会采用命令的语气，如经常使用“你必须”“你绝对不能”等词语与患者沟通。在就某些原则性的问题进行沟通时，这种严肃的态度是正确的，如“做手术时，家属必须在外等候，这是无菌操作规定”等；然而，如果就某些非原则性的问题进行沟通，医生采用权威训斥的态度告知患者，可能就会带来不良的后果，如“跟你说什么你都不懂，我怎么说你就怎么做”等。由于医生本身的专业性较强，医疗活动中他们经常处在高高在上的位置，其权威性不言而喻，因此他们常常不由自主地扮演父母的角色。如果患者及其家属处于P状态，就会采用优越的态度与医生沟通，如“你给我好好看病，治好了少不了你的好处”“你给我用心做手术，做坏了一定饶不了你”。医患沟通时如果双方都处于P状态，可以想象，双方都想发挥各自的权威性，甚至为了追求权威丧失理性，互不相让，势必在某些问题上出现不服硬现象，产生纠纷，从而影响沟通的质量和效果。一般而言，医疗活动中，医生持有P状态的情形较多。

A状态是以客观和理智为特征，尊重他人，充分利用现有资源为其所用的心理状态。在医疗活动中，当医生处于A状态时，会慎思明断，沉稳理性地解决相关医疗问题，与患者沟通时经常使用“我的想法是”“您看这样行不行”等词语。他们会客观地向患者及其家属解释疾病相关问题，如“你选择的保守治疗很难根治你的疾病，症状可能会反复，如果出院后病情加重请尽快再来就医”等。然而，持有这种心理状态可能缺乏感情色彩，在医疗活动中会显得生硬和不近人情。当患者及其家属处于A状态时，会理智地与医生进行沟通，如“您说得对，不过我们的家庭收入有限，还是选择医保可以报销的药吧”。在多数医疗活动中，医生和患者及其家属经常会持有A状态，这说明多数的医患沟通是顺畅而有效的。

C状态主要是以幼稚和冲动为特征的心理状态。在医疗活动中，某些患者常常持有C状态。他们时而兴奋，时而哭闹；时而服从，时而对抗。在与医生沟通时，他们经常使用“我偏要”“我害怕”“我什么都听你的”等词语。此外，在交往过程中，持有C状态的患者及其家属经常会表现出非理性，如“医生，我的病怎么治疗就靠您了，您说怎么做，我们都听您的”。由于医疗活动的特殊性，医生在医疗活动中占主导地位，患者处于相对弱势的地位，因此某些患者经常持有C状态与医生进行交流。由于C状态存在非理性，因此这种沟通状态存在较大隐患，对医患沟通质量和效果有一定的负面影响。

三 基于PAC理论的医患交往最优模式

（一）医患常见的模式分析

根据PAC人际交互作用理论，医患交往常常有多种模式，如“PC -CP型”、“AA-AA型”、“AA-CP型”、“PC-AA型”、“PC-PC型”、“CP-CP型”、“PA-AP型”、“AC-CA型”、“PP-PP型”和“CC-CC型”等交往模式。本文以医患间常见交往状态为出发点，探讨医患交往的最优模式，以期为构建医患关系优化模式提供科学合理的理论依据和切实可行的实践策略。

医疗活动中，医生因其治病救人的特殊工作性质，自古以来就是权威，备受尊敬。埃莫森认为，对处于同一社交网络的双方来说，一方的资源对另一方重要，而另一方资源对前者不重要时，前者就具有相对的权力优势（Emerson, 1962）。在医患交往过程中，医生因其具备专业医学知识和技术，具有疾病诊治权和医疗卫生资源支配权等，经常表现为权威、控制、高人一等，对患者而言，医生所拥有的资源是重要且不可替代的。因此，与患者相比，医生代表医学权威，具有权力优势。这导致医生容易具有家长式或父母式的心态，即所谓PAC中的P状态，患者患病之后需要求助医生，希望借助医生的专业诊治来恢复健康。在就医过程中，对疾病的不确定感、恐惧等会导致患者产生寄人篱下、低人一等的心理，甚至会出现行为退化现象。患者处于弱势地位，容易产生儿童式的心态，即所谓PAC中的C状态，这种状态以无知、幼稚、天真、冲动等为特征，具有多种表现形式。当医生P状态遇到患者C状态时，一般情况下，双方相处良好。医生的权威可以压制患者的非理性举止。这种互补性的医患交往模式有利于开展医疗服务工作，尤其是在患者生命垂危时，这种交往模式可以有效促进抢救工作的顺利进行。当然，患者及其家属也不完全表现为C状态，有的人也会表现出PAC中的P状态和A状态。当医生P状态遇到患者A状态时，即医生以父母自我状态对待患者，希望患者及其家属绝对服从自己，而患者以成人自我状态回应医生，理智地参与到疾病的诊治中，希望能被平等地对待。这种交错的医患交往模式可能会造成患者对医生的不满、据理力争。而医生权威遭到质疑，又会导致医生对患者的不满、责备。恶性循环，医患矛盾加剧，不利于构建和谐的医患关系。当医生P状态遇到患者P状态时，即医患双方都以父母自我状态进行交流，都希望对方能够服从自己的决定，这会导致一方采取命令式而另一方不服，反之亦然。如果任何一方都不妥协，双方一直僵持下去，将会造成医患矛盾升级，医患关系恶化。

除此之外，医患关系属于一种特殊的人际关系。作为正常的社会人，医生参加工作，努力做事，能够理智地分析并解决问题，他们经常处于PAC中的A状态，以客观、理智、平等的方式对待他人。当医生A状态遇到患者A状态时，医患双方都以成人自我状态进行交流，医生客观地为患者答疑解惑、诊治疾病，患者理智地参与到医疗活动中。这种交往模式被认为是人与人交往中的最佳模式，也是医患交往的最优模式。当医生A状态遇到患者P或C状态时，医生也能理智地处理双方之间的问题，一般情况下不会造成双方的冲突和纠纷。不过，在这种情况下，患者情绪激动，或父母式的说教、责骂，或儿童式的任性、哭闹，面对医生客观、理智、就事论事的态度，可能会觉得医生人情淡漠，进而心生不满，无法对医生产生信任，不利于合作、和谐的医患关系的建立。

（二）医患交往最优模式

一般来说，医疗活动有两种常见的状态，一种是日常医疗活动，如门诊病人的接待、住院病人的日常护理等；另一种是危急医疗活动，如急诊患者的抢救、突发情况的处理等。结合医疗活动实践情况，我们提出医患交往最优模式如下。

在日常医疗活动中，我们认为“AA-AA型”交往模式是医患交往最优模式。医患双方在发出信息和接收信息的过程中都是客观而理智的，就事论事，并且能够准确地思考和表达自身想法，双方沟通顺畅，非常有利于建设互相信任、积极合作的医患关系。患者就医的根本目的在于恢复健康，需要医生明确的诊断和有效的治疗。在整个就医过程中，患者得到关于自身疾病的全面信息，并能客观地分析病情，不将疾病带来的负面体验强加于医生，理解医生。同时，作为医疗卫生服务的提供者，医生肩负治病救人的责任，努力消除患者病痛，关心患者心理健康，不因任何主观因素而带给患者负面体验。

另外，医患关系不同于其他任何一种人际关系，它关乎生命健康，不容丝毫的怠慢和过失。所以我们认为在危急医疗活动中，“PC-CP型”取代“AA-AA型”成为医患交往的最优模式。在危急时刻，患者及其家属可能会由于自身或至亲的病痛而失去理智，又由于医患双方医学知识的信息不对等，无法解决现实问题。人命大于天，医疗活动不同于其他社会活动，没有足够的时间商量解决方案，必要时，医生需以权威的身份说服患者及其家属短时间内采取最正确的抢救方案。

四 应用PAC训练构建和谐医患关系

根据PAC人际交互作用理论，恰当的自我状态是医患双方沟通顺畅的关键。因此，应用PAC理论对医生进行系统训练非常必要。开展此训练可以使医生明确把握医患交往时双方的心态，并遵循内部调整和外部诱导相结合原则，采取合理的沟通方式和内容，缓解医患冲突，最终建立互信、合作、和谐的医患关系。

（一）强化医生PAC自我状态的识别能力

在诸多的医患纠纷中，我们发现医患沟通顺畅与否的根本原因不是技巧，而是心态。组织医生学习PAC人际交互作用理论的基础知识，强化他们对自身及患者交往心态的识别能力，是改善医患交往的先决条件。Rajan等曾进行了长达一年的PAC人际交互作用训练，实践发现PAC训练可以帮助医务工作者自我反省，使其自我状态得到可衡量的、持续的改善，进而促进了沟通双方的良好关系（Rajan and Chacko, 2012）。PAC训练内容可以从理论教学、短片分析、情景模拟和角色扮演等方面循序渐进。其中，理论教学主要系统地教授PAC人际交互作用理论的基础知识，使医生能够熟练掌握PAC理论的相关技能；短片分析可以通过分析视频中的人物和事件来强化医生的三种自我状态的识别能力；情景模拟和角色扮演可以通过在不同交往情境中的演练来加深医生对PAC人际交互作用理论的理解，并激发其实践潜能，使医生能够准确无误地分辨出医患双方在不同情境中所表现出的父母、成人和儿童三种自我状态。在医疗工作中，医生应根据患者及其家属的不同交往心态，因人而异地采取不同的沟通方式，获得患者的信任，显著提高沟通质量，进而促进协同合作的和谐医患关系。

（二）医生积极调整自身交往状态

遵循内部调整原则，医生应在PAC人际交互作用理论的基础上，识别自身的不恰当自我状态，并进行合理的调整。Akbari等指出，个体的人格状态不是一成不变的，心理状态、自尊、情绪等都可以通过PAC人际交互作用训练得到改善（Akbari et al. , 2012）。他在随访中发现，PAC人际交互作用理论疗法也被应用于临床治疗中，在治疗个体情绪障碍及自我状态矛盾中取得了良好的疗效。在医疗卫生服务领域，“AA-AA型”被认为是医患交往的最优模式，这种交往模式中的医患关系最为和谐，医疗活动也最为有效。因此，医生应该有意识地培养自身A状态，在医患交往过程中时刻提醒自己控制情绪，保持强大的成人意识，客观、理智地帮助患者及其家属解决疾病相关问题。当然，在患者生命危急时，医生应迅速将自我状态切换为P状态，以权威说服情绪崩溃的患者家属，全力以赴抢救患者生命。

（三）医生引导患者采取成人自我状态

遵循外部诱导原则，即医生努力引导患者及其家属采用成人自我状态，尽量使患者理智看待疾病和医疗过程，促使患者积极配合医生的治疗方案。在日常医疗活动中，由于患者对疾病的不确定和恐惧，患者常处于儿童自我状态。如果患者在治疗后顺利恢复健康，则欣喜若狂；反之，则会埋怨医生医术不佳，哭闹、叫骂，甚至暴力伤医。另外，有的患者及其家属了解一些医学知识，可能会在医生诊治过程中反复质疑，甚至采取父母自我状态，认为自己才是权威，命令医生更改治疗方案。无论患者及其家属采取的是P状态还是C状态，他们的自负或无知都会直接导致医患沟通障碍，进而严重影响疾病的诊治。因此，在医疗活动中，医生应该积极引导患者及其家属采用理智的成人自我状态进行交流，应用PAC训练有效地解决患者感性与理性之间的分化问题，改善患者的不良认知，促进“AA-AA型”医患交往模式，构建和谐医患关系。

五 结语

根据PAC人际交互作用理论，恰当的自我状态是医患双方沟通顺畅的关键。成人自我状态表现为客观、理智，这种状态最有利于和谐医患关系的建设；而表现为权威、命令的父母自我状态和表现为无知、冲动的儿童自我状态，则是医疗活动中导致医患矛盾和医患关系紧张的不良状态。结合医疗活动的实践情况，本文提出了医患交往最优模式，即适用于日常医疗活动的“AA-AA型”交往模式和适用于危急医疗活动的“PC-CP型”交往模式。应用PAC人际交互作用理论对医生进行系统训练，强化医患双方“AA-AA型”和“PC-CP型”交往模式，是构建互信、合作、和谐的医患关系的重要举措。

参考文献

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中国社会心理学评论 第14辑

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