病例6　肺炎型流行性感冒

【病历汇报】

病情　患者男，70岁，因畏寒、高热、全身酸痛2天，伴烦躁不安、剧烈咳嗽、呼吸急促3h入院，入院后最高体温达40℃。患者精神差，食欲缺乏，曾接种过流感疫苗，具体时间不详，自诉入院前两天曾外出，无吸烟饮酒史，无外伤史。

护理体查　体温（T）39.4℃，脉搏（P）98次/分，呼吸（R）38次/分，血压（BP）120/72mmHg，偏消瘦，神志清楚，查体合作。急性病面容，面颊潮红，眼结膜及咽部充血，听诊呼吸音低，双肺满布湿啰音，无肺实变体征。全身浅淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

辅助检查　（1）主要实验室检查　见表1-8。

（2）胸部X线片显示双肺絮状阴影，散在分布，近肺门处较多，周围较少。

入院诊断　肺炎型流行性感冒。

目前主要的治疗措施　抗病毒（病毒唑）；保护胃黏膜（泮托拉唑）；补液（维生素C等补液及能量）；白蛋白支持治疗；化痰止咳（沐舒坦雾化）；卧床休息、吸氧、心电监护、记录24h出入水量。

护士长提问

流感病毒的特点如何？

答：（1）流感病毒属正黏病毒科，系RNA病毒。

（2）流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。其特点是容易发生变异，其中甲型流感病毒最容易发生变异，可感染人和多种动物，为人类流感的主要病原，常引起大流行和中小流行。乙型流感病毒变异较少，可感染人类，引起暴发或小流行。丙型流感病毒较稳定，可感染人类，多为散发病例，目前发现猪也可被感染。

（3）流感病毒不耐热，对紫外线及常用消毒剂均敏感。对干燥和寒冷耐受力强。

流行性感冒的流行病学特征有哪些？

答：（1）传染源　患者和隐性感染者是本病的主要传染源。病后1～7天均有传染性，以病初2～3天传染性最强。

（2）传播途径　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过接触被污染的手、日常用具等间接传播。

（3）人群易感性　人群普遍易感，感染后获得对同型病毒的免疫力，不同亚型间无交叉免疫力，可反复发病。

（4）流行特征

①流行特点：流感病毒具有较强的传染性，流行情况与人群密集程度有关。甲型流行性感冒病除散发外，可以呈暴发、流行、大流行。乙型流行性感冒与甲型相似，亦可引起流行。丙型流行性感冒一般仅为散发。

②流行季节：四季均可发生，以秋、冬季为主。南方在夏、秋季也可发生流行性感冒。

怎样预防流行性感冒的发生与流行？

答：（1）控制传染源　早期发现疫情，健全和加强疫情报告制度，及时掌握疫情动态。及早对流感患者进行呼吸道隔离和早期治疗，隔离时间为1周或隔离至症状消失。

（2）切断传播途径　流感流行期间，尽量避免集体活动，易感者应加强个人卫生，尽量少去公共场所，注意通风，必要时对公共场所进行消毒。医务人员在工作期间戴口罩，勤洗手，防止交叉感染。流行性感冒患者的用具及分泌物用消毒剂消毒。

（3）保护易感人群　接种疫苗是预防流行性感冒的基本措施，我国目前使用全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗，均有良好的免疫原性，但应严格按照适应证使用。药物预防可使用金刚烷胺，每次100mg口服，每天2次，连服10～14天，仅针对甲型流行性感冒有一定预防作用。奥司他韦可用于甲型、乙型流行性感冒的预防，成人预防用药推荐剂量为75mg，每天1次，连用7天。

流行性感冒有哪些类型？临床表现有哪些？

答：流行性感冒的潜伏期一般为1～3天，最短数小时，最长4天。

（1）单纯型　最常见，常突然起病，畏寒高热，体温可达39～40℃，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜外眦轻度充血。如无并发症呈自限性过程，多于发病3～4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1～2周。轻症流行性感冒与普通感冒相似，症状轻，2～3天可恢复。

（2）肺炎型　实质上就是并发了流感病毒性肺炎，多见于老年人、儿童、原有心肺疾病的人群。主要表现为高热持续不退，剧烈咳嗽，咳血痰或脓性痰，呼吸急促，发绀，双肺部遍及干、湿啰音，但肺无实变体征。胸部X线片提示两肺有散在的絮状阴影。痰培养无致病细菌生长，抗生素治疗无效。多于5～10天内发生呼吸循环衰竭，预后较差。

（3）中毒型　极少见，表现为高热、休克、呼吸衰竭、中枢神经系统损害及弥散性血管内凝血（DIC）等严重症状，病死率高。

（4）胃肠型　除发热外，以呕吐、腹痛、腹泻为显著特点，儿童多于成人。2～3天即可恢复。

流行性感冒的并发症有哪些？

答：（1）细菌性肺炎　发生率为5%～15%。流感起病后2～4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难、肺部湿啰音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。 

（2）其他病原菌感染所致肺炎　包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等，对流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时，应考虑到真菌感染的可能。

（3）其他病毒性肺炎　常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病（COPD）患者中发生率高，并可使病情加重，临床上难以和流感病毒引起的肺炎相区别，相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。

（4）瑞氏综合征（Reye综合征）　偶见于14岁以下的儿童，尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药者。主要表现为退热后出现恶心、呕吐，继之出现嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状，肝大，无黄疸，脑脊液检查正常。发病机制尚不清楚。

（5）心脏损害　心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶（CK）升高、心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复。重症病例可出现心力衰竭。

（6）神经系统损伤　包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱、吉兰-巴雷综合征（急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病，格林巴利综合征，Guillain-Barre syndrome）。

（7）肌炎和横纹肌溶解综合征　在流行性感冒中罕见。主要症状有肌无力、肾功能衰竭，肌酸激酶升高。

流行性感冒属于哪类传染病？应采取何种隔离措施？

答：流感属于丙类传染病，在标准预防基础上采取空气、飞沫隔离（图1-6）。

针对患者体温过高应采取哪些护理措施？

答：（1）严密监测病情变化　严密监测生命体征，观察体温变化，评估高热程度及热型、持续时间及伴随症状。根据病情确定体温测量间隔时间，指导患者家属白天每隔1～2h测量一次并登记，夜间适当减少测量次数，为医师判断病情、治疗效果提供第一手资料。患者入院36h内呈稽留热，体温波动在39～40℃，之后逐渐下降至38.2℃，提示抗感染、抗病毒治疗有效。

（2）采取有效降温措施　通常采用物理降温，如冰敷、温水擦浴、25%～50%乙醇擦浴，也可应用冰盐水灌肠等，观察降温效果。用冰袋降温时，冰袋应放在颈部两侧、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，冰敷时间以10～30min为宜，持续时间不可过长，以防冻伤。

（3）加强基础护理　指导患者卧床休息，减少耗氧量，保持病室适宜的温、湿度，定时通风换气，保持空气清新和流通。

（4）鼓励患者多饮水，每天不少于2000ml，注意营养供给，可给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。必要时遵医嘱静脉补液，以补充水分。

（5）口腔、皮肤护理　指导并协助患者在餐前、餐后、睡前漱口，必要时采取口腔护理措施。大量出汗后应及时用温水擦拭，更换浸湿的床单、被褥和衣裤。

患者是否为压疮高危患者？如何预防？

答：患者70岁，消瘦，高热出汗多，皮肤潮湿，需卧床休息，属于压疮高危患者，需采取如下措施预防压疮。

①使用气垫床、减压贴等敷料减压，垫浴巾，促进汗液吸收，浴巾如有潮湿立即更换。

②保持床单位的清洁、干燥，大量出汗后应及时用温水擦拭，更换浸湿的床单、被褥和衣裤，使患者舒适，防止皮肤继发感染。

③建立翻身卡，每1～2h严格落实翻身。翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、拽等。

④患者消瘦，在骶尾部、肩胛处等骨隆凸处贴透明泡沫敷料减压，预防压疮。

⑤如发现皮肤变红，则不宜进行皮肤按摩，可悬空压红部位，一般解除压力30～40min后皮肤颜色可恢复正常。皮肤持续发红、发绀，更不宜按摩，以免加重皮肤损伤。

⑥指导患者加强营养，增强机体抵抗力。必要时遵医嘱给予静脉营养。

针对患者并发肺炎应采取哪些护理措施？

答：（1）给予吸氧，明显气急时可半卧位面罩吸氧。必要时呼吸机辅助呼吸。

（2）及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。指导家属并协助患者翻身，轻拍背部，必要时吸痰。遵医嘱予雾化吸入。

（3）加强支持治疗，必要时遵医嘱输血浆或全血，密切观察输血反应。

（4）注意维护心功能，避免加重心脏负担。

（5）必要时可遵医嘱酌情给予解热镇痛药。

（6）密切监测生命体征，观察病情变化。

为什么给患者做动脉血气分析？

答：患者呼吸急促，血氧饱和度波动较大，做动脉血气分析可判断机体是否存在酸碱平衡失调、缺氧以及缺氧程度等。

采集动脉血有哪些注意事项？

答：（1）采血部位　常取血部位是桡动脉、股动脉、足背动脉等。

（2）抗凝血药的选择　一般选择普通肝素抗凝。

（3）注意防止血标本与空气接触，血标本应处于隔绝空气的状态。与空气接触后可使动脉氧分压（PaO2）升高，动脉二氧化碳分压（PaCO2）降低，并污染血标本。

（4）标本宜在30min之内检测，如30min内不能检测，应将标本置于冰箱中保存，最多不超过2h。

（5）采血前应尽量让患者处于安静舒适状态，避免非静息状态造成的误差。

为什么医师暂不考虑给患者使用抗生素？

答：流行性感冒是一种常见的病毒感染性疾病，抗生素对病毒无效，在没有合并细菌感染迹象的情况下可不使用抗生素。

患者的流行性感冒与普通感冒相比，有何区别？

答：患者痰培养中分离出了流感病毒，有高热、气促等症状。普通感冒（伤风）是由鼻病毒、冠状病毒及副流感病毒等引起，发病时多数为低热，很少高热，出现鼻塞流涕、咽喉疼痛、头痛、全身酸痛、疲乏无力，症状较流行性感冒轻微，一般不危及生命。

除了老年人以外，还有哪些人应接种流感疫苗？

答：严重心肺疾病、慢性肾病、糖尿病、免疫缺陷病患者或接受激素及免疫抑制药治疗者以及医疗卫生机构工作者也需接种流感疫苗。发热或急性感染期最好推迟接种，对疫苗中的成分或鸡蛋过敏者、吉兰-巴雷综合征患者、妊娠3个月以内的孕妇、严重过敏体质者为流感疫苗禁忌证（12岁以下儿童不能使用全病毒灭活疫苗）。

应该如何指导家属及患者加强个人卫生知识宣教？

答：参见甲型H1N1流行性感冒。

患者的预后怎样？

答：患者年龄大，消瘦，机体抵抗力差，营养不良，并发流感病毒性肺炎，症状明显加重，严重时可影响肺的换气功能而导致严重的低氧血症，多于5～10日内发生呼吸和循环衰竭，病死率较高，也极易引起相关的并发症，预后较差。

【护理查房总结】

流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要经呼吸道飞沫传播，具有高传染性，可在人群中引起流行，好发于冬春季节。临床上以单纯型流行性感冒最多见，病程多呈自限性，无并发症的患者通常5～10天可自愈。但重症感染或引起并发症时则需要住院治疗；重症病例的高危人群主要为老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者；少数重症病例可因呼吸或多脏器衰竭而死亡。患者属于肺炎型流行性感冒，病初类似典型流行性感冒患者，2天后病情迅速加重，出现烦躁不安、剧烈咳嗽、呼吸急促等症状，并发流感病毒性肺炎，应严密监测体温，密切观察病情变化。